医療法人 越田クリニック

不妊治療後の
妊娠経過調査票のご協力の
お願い

当院は公益社団法人 日本産科婦人科学会が定める生殖補助医療の実施登録施設です。生殖補助医療の実施登録施設には、患者さまの不妊治療後の妊娠の経過を学会に報告する義務がございます。そのデータが基になり日本では、高度の不妊治療が安全に行われています。
つきましては、「不妊治療後の妊娠経過調査票」にご協力をお願いします。今後も安全で質の高い医療を提供するために、本調査の登録にご理解いただき、何卒ご協力くださいますようお願い申し上げます。
学会に報告する内容は、個人が特定されない形で行い、ご記入いただいた調査票はカルテ内の個人情報として保護させていただきます。
また、余白の欄にメッセージとして治療中に感じていたこと、あるいはこれから治療を受けられる皆様への励ましの言葉や、当クリニックへのご意見など、気兼ねなくお書きいただければ幸いです。よろしくお願いします。

氏名

カルテ番号

メールアドレス

妊娠につながった治療法

タイミング法人工授精法体外受精法

出産

したしなかった

「しなかった」を選択された方のみお答えください

流産人工妊娠中絶死産

妊娠期間

週 

出産日

年  月 

分娩方法

経膣分娩帝王切開

「帝王切開」を選択された方のみ理由をお答えください

骨盤位分娩停止子宮筋腫術後前回帝王切開多胎前期破水妊娠高血圧症候群前置胎盤・低置胎盤その他

産科合併症

なしあり

「あり」を選択された方のみ詳細をお答えください

早産胎児発育不全妊娠糖尿病妊娠高血圧症候群常位胎盤早期剥離前置胎盤・低置胎盤癒着胎盤その他

出産場所

児の記録

単胎双胎品胎
  • 【1児】

    なしあり
  • 【2児】

    なしあり
  • 【3児】

    なしあり

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不可